Donatie aanvraag formulier

Gegevens aanvraag van stichting of vereniging. Onderdelen met een (*) zijn verplicht.

Naam organisatie (*)

Datum oprichting (*) Datum oprichting

Plaats vestiging (*) Plaats vestiging

KvK nummer (*) KvK nummer

Contactpersoon (*) Contactpersoon

E-mail (*) E-mail

Functie contactpersoon (*) Functie contactpersoon

Telefoonnummer contactpersoon (*) Telefoonnummer contactpersoon

Gegevens bankrekeningnummer

IBANIBAN

Ten name vanTen name van

Inhoud van de aanvraag

Activiteiten of voorzieningen waar een bijdrage voor gevraagd wordt (*) Activiteiten

Omschrijving van de doelgroep (*) Doelgroep

Bedrag bijdrage (*)

Motivatie aanvraag (*) Motivatie aanvraag

Is deze aanvraag ook bij andere instanties ingediend? Zo ja welke instantiesAndere instanties

Overige opmerkingenOverige opmerkingen

Verklaring: Ondergetekende verklaart bovenstaande gegevens naar waarheid te hebben ingevuld.

Plaats (*) Verklaring plaats

Datum (*) Verklaring datum

Naam (*) Verklaring naam

Functie (*) Verklaring functie

Naar waarheid ingevuld (*) Ik verklaar dat ik deze aanvraag naar waarheid heb ingevuld.